Страховая компания «Росгосстрах» является одной из крупнейших в России. На рынке страхования она  предоставляет широкий набор услуг, как физическим лицам, так и предприятиям, эффективно защищая их от множества разнообразных страховых рисков.

Ее филиалы и представительства размещены во многих регионах страны, обеспечивая населению обслуживание на самом высоком уровне. Полисом по различным программам, включая ОМС от компании «Росгосстрах» обладают многие граждане страны.

Особенности полиса

В страховой компании «Росгосстрах» трудятся высококвалифицированные специалисты, которые качественно реализовывают программу обязательного медицинского страхования, своевременно совершают оплату за оказанные медицинские услуги.

Программа ОМС гарантированно защищает права граждан, дозволяя им получать приемлемую высококачественную медицинскую помощь без совершения оплаты при помощи полиса ОМС.

Полис предоставляет доступ застрахованным гражданам к приобретению  определенного пакета услуг, которыми обеспечивают государственные медицинские учреждения.

Его действие распространяется на всю территорию Федерации. Объем услуг, оказываемых медицинскими учреждениями, условия их получения регулируется программой ОМС, действующей в конкретном регионе.

Чтобы получить помощь от медицинских работников его можно предъявить в медицинских учреждениях страны независимо от места приобретения полиса.

Отказ учреждения от предоставления медицинских услуг расценивается как противозаконное действие, влекущее к административной ответственности.

Правила ОМС.

Порядок предоставления медпомощи по ОМС

Проведение страхования в сфере медицины регламентируется Федеративным законом, принятым в исполнение под номером 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в конце ноября 2010 года.

На его основе разработана Программа федерального значения о предоставляемых государством гарантий по оказанию гражданам РФ медицинской помощи без оплаты.

В ней разъясняются условия предоставления помощи, критерии ее качества. Региональные программы разрабатываются в соответствии с ней.

В сети интернет на сайтах компании «Росгосстрах» размещены территориальные программы, перечень госгарантий, региональные программы ОМС, так как ее экономическая деятельность обусловлена ими.

Виды и условия предоставления медицинской помощи

Помимо помощи они обеспечиваются потребными лекарственными препаратами приборами, специальными лечебными продуктами питания для имеющих инвалидность детей.

По договору страхования предоставляются нижеперечисленные виды:

первичная медико-санитарная помощь, охватывающая расширенный список услуг, таких как лечение и профилактика заболеваний, травм, отравлений, которые требуют неотложную помощь медперсонала, проведение профилактических прививок и осмотров, наблюдение за плодом в период его внутриутробного вынашивания, за состоянием здоровых детей, лицами, имеющими хронические заболевания;
специализированная медицинская помощь при необходимости оказания  безотлагательного медицинского вмешательства специалистов высокой квалификации для тяжелобольных граждан, включая диагностику, лечение с применением высокотехнологических методов;
амбулаторная медицинская помощь, которая предусматривает обследование болезни, назначение процедур для его лечения при нарушениях нормальной жизнедеятельности организма, в период ношения плода женщиной, при искусственном обрывании беременности. Она предоставляется в случаях, когда не нужно вести круглосуточное наблюдение за больным, оградить его от общества, проводить интенсивную терапию;
стационарная медицинская помощь, оказываемая в ходе течения болезни, где нужно проводить постоянное наблюдение, использовать методику лечения интенсивной терапии, полную изоляцию больного;
реабилитационная помощь больным в поликлинических учреждениях, больницах, клиниках, включая реабилитационные центры по восстановлению, детские медицинские учреждения, санатории.

Программа государственных гарантий оказания гражданам медпомощи.

Порядок выбора медицинской организации и врача.

Заявление о выборе/замене медорганизации.

Доверенность представителю застрахованного лица.

Права и обязанности клиентов

Застрахованные по программе ОМС лица наделены правами и обязанности, поэтому они при возникновении проблем, связанных с медицинским обслуживанием могут обращаться в различные инстанции для их разрешения.

К ним относятся:

получение помощи в медицинских учреждениях без совершения оплаты услуг медработников, если наступить страховой случай. Причем его объем определяется действующими программами ОМС;
возможность выбрать согласно правилам страхования медицинскую организацию;
перемены СМО раз на протяжении календарного года не позже 1 ноября;
выбора лечащего врача;
получения подлинной информации о предоставляемых видах помощи по программе ОМС,  условиях обеспечения, о качестве обслуживания из компетентных органов;
обеспечение сохранности персональных данных граждан;
компенсирование страховой компанией убытков, явившихся результатом неисполнения или исполнения медицинской организацией своих обязанностей не на должном уровне.

В число их обязанностей входят:

предъявление полиса ОМС;
подачи заявления лично или черед своего представителя о выборе страховой медицинской организации;
извещение СМО при смене фамилии, имени, отчества, места постоянного жительства в продолжение месячного срока.

Договор ОМС для работающих граждан.

Договор ОМС для неработающих граждан.

При возникновениисомнений застрахованное лицо может проверить полис ОМС. Если он оказался недействительным или не был найден в списке персонифицированного учета, то необходимо обратиться в любую СМО, состоящую в реестре страховых медицинских организаций, чтобы приобрести другой.
Какие функции выполняет Территориальный фонд ОМС, читайте в статье: Территориальный фонд ОМС.

Какие бывают виды полисов ОМС, узнайте в этой статье.

По каким поводам можно обратиться в страховую компанию

Если у застрахованного лица возникают претензии, связанные с предоставлением медицинских услуг, то он может обратиться в полномочные органы, которые разбирают сложившуюся ситуацию и решают возникшие вопросы.

К ним относится региональный фонд ОМС, орган управления здравоохранения. Они вправе осуществлять контроль над деятельностью медицинских организаций, несут ответственность за соблюдение прав граждан Федерации, состояние их здоровья.

Застрахованное лицо может обратиться по следующим причинам:

если получен отрицательный ответ на просьбу об оказании помощи в медицинском учреждении в экстренных ситуациях, когда необходима неотложная помощь, основанный на отсутствии полиса ОМС;
не осуществлена регистрация полиса в системе по какой-либо не обоснованной причине;
если не совершена замена полиса ОМС;
выдача полиса проводилась с правонарушениями;
при требовании совершения оплаты за обследование или лечение, входящее в состав программы ОМС;
если помощь медработниками была оказана не вовремя;
если оказанная помощь была некачественной;
если были допущены правонарушения в отношении пациента.

Претензия может быть выражена устно или письменно, во втором случае ответ на нее застрахованное лицо получает в течение месяца.

Часто задаваемые вопросы

Существует несколько вопросов, которые задают застрахованные лица.

Когда производится замена полиса?

Если застрахованное лицо сменило фамилию, имя, отчество либо дату и место рождения, то полис необходимо заменить на новый. Чтобы приобрести его необходимо заполнить в страховой компании бланк с унифицированной формой заявления.

Правомерно ли требование медицинского учреждения о совершении оплаты за обследование и лечения, которое назначил лечащий врач?

Необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, где был приобретен полис ОМС, чтобы уточнить об условиях предоставления указанной услуги. Если оплата была совершена, то нужно сохранить платежные квитанции. Подать заявление в страховую компанию с просьбой разобраться о правомерности требований, к нему приложить квитанции.

Страховая компания возмещает затраты на проведение обследования, лечения, осуществленного в коммерческой клинике?

Согласно нормативам страхования средства ОМС обладают целевым назначением и расходуются на совершение оплаты услуг медучреждений, которые являются участниками системы ОМС.

Каким образом компенсируются расходы на купленные за свой счет медикаменты, возможно ли возместить их?

При амбулаторном лечении расходы не компенсируются, но если лечение проводилось стационарно, то застрахованное лицо вправе получить компенсацию. Доплата не производится за проведение лечения, предоставление консультации, предусмотренного программой ОМС.

Как выяснить на какой основе – бесплатной или платной совершается обследование?

На лечащего врача возлагаются обязанности о разъяснении условий получения подходящего метода лечения, имеющего бесплатную основу. Он должен проинформировать о платных и бесплатных услугах, о предоставляемых возможностях, чтобы пациент смог выбрать лично метод лечения. Выяснить об услугах, предусмотренных программой государственных гарантий, обеспечивающих бесплатное лечение.

Как можно получить специализированную или дорогостоящую медицинскую помощь при расположении лечебного учреждения в другом регионе?

Тяжелобольные пациенты направляются на лечение расположенные в другом регионе медицинские центры, научно-исследовательские институты и клиники, когда местные лечебные учреждения не могут предоставить им соответствующую медицинскую помощь. Чтобы решить вопрос нужно обратиться в органы управления здравоохранением.

Оплата лечения в медицинских учреждениях, которые расположены за пределами постоянного местожительства застрахованных граждан, совершается при наличии направления на лечение.

Оно выдается органом управления здравоохранения. В противном случае она осуществляется за счет самого пациента.

И вдобавок необходимо обратить внимание на то, что если частное или ведомственное учреждение, ведущие частную практику индивидуальные предприниматели войдут в систему ОМС, то застрахованное лицо помимо государственного или муниципального медицинского учреждения может обратиться за помощью к ним.
Про субъекты системы ОМС рассказывается в статье: система ОМС.

Особенности полиса ОМС в компании Росно рассматриваются тут.

Где можно получить полис ОМС для иностранных граждан, узнайте по этой ссылке.

Видео: ОМС: особенности медицинского страхования

Ваши отзывы