Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Многие не представляют, сколько преимуществ дает полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Знать эту информацию нужно обязательно, только в таком случае можно считать себя защищенным и осведомленным при посещении медицинского учреждения.

Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану своего здоровья и на получение медицинской помощи.

На сегодняшний день права граждан, которые застрахованы по системе ОМС, определяются в соответствии ФЗ № 326.

Права в рамках системы ОМС:

право выбора или замены уже выбранной ранее страховой организации;
право выбора врача и ЛПУ;
право защиты персональных данных;
право возмещения ущерба.

Право на получение бесплатной медицинской помощи

Действует на территории РФ в объёме, который установлен базовой программой по ОМС. Требуется предъявление полиса и паспорта. При невозможности медицинской организацией самостоятельно выполнить все необходимые назначения, будет организовано бесплатное получение такой услуги в другом медицинском учреждении.

Любые требования оплатить диагностические исследования или приобрести назначенные врачом для лечения в стационаре лекарственные средства, включённые в программу по ОМС, противозаконны.

Право на выбор или замену страховщика

Выбор любой страховой медицинской организации можно осуществить путём подачи заявления в соответствии с установленными правилами.

При выборе следует обратить внимание на надёжность и стабильность страховой компании, а также возможность круглосуточной квалифицированной поддержки сотрудниками этой компании.

Произвести смену страховой медицинской организации можно не позднее первого ноября и не чаще одного раза за календарный год. Замене подлежит полис ОМС (Памятка), если произошла смена места жительства и там не работает выбранная страховая компания или она прекратила свою деятельность.

Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения

В соответствии с законом гражданин раз в год имеет право на выбор любой медицинской организации из перечня учреждений, которые реализуют программы ОМС, а также лечащего врача.

Выбор врача или медицинского учреждения происходит путём личной или через представителя подачи заявления, которое заполняется на имя руководителя медицинского учреждения. За детей выбор лечащего врача и лечебного учреждения осуществляют их законные представители.

В заявлении на смену врача указывается причина.

Граждане до 14 лет к заявлению прилагают:

свидетельство о рождении заявителя;
медицинский полис;
паспорт законного представителя.

Граждане 14 лет и старше к заявлению прилагают:

паспорт гражданина РФ;
полис ОМС.

Узнайте какие изменения произошли в 2015 году в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Для чего пациентов информируют о стоимости услуг по ОМС и как получить справку читайте ЗДЕСЬ.

В медицинском учреждении вам должны предоставить информацию обо всех врачах и закреплённых врачебных участках. Не позднее чем через 6 дней после подачи заявления с приложенными документами вас обязаны оповестить о прикреплении для медицинского обслуживания.

Право на защиту персональных данных

Государство гарантирует полную защиту персональных данных граждан, которые необходимы для проведения персонифицированного учёта в системе ОМС.

Право на возмещение ущерба

Для решения вопроса в досудебном порядке необходимо обратиться с претензией в адрес страховой медицинской организации, территориальный или федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор.

К претензии следует приложить все документы, выписки, справки и заключения, которые имеют отношения к данному вопросу.

Помощь в частных медицинских организациях

Около 2 тысяч негосударственных медицинских учреждений России с 2014 года обязаны принимать пациентов по полисам ОМС. В основном эти учреждения оказывают консультативную и диагностическую помощь.

Если у учреждения есть участковая медицинская служба и возможность оказания первичной медико-социальной помощи, то любой застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право прикрепиться на обслуживание к такому лечебному заведению.

Вне зависимости от компании, которая выдала полис ОМС, гражданин может обратиться за медицинской помощью в любую негосударственную медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе ОМС.

Сроки ожидания и оказания медицинской помощи

Территориальной программой устанавливается максимальный срок ожидания и реализации медицинской помощи (исключением является скорая и неотложная помощь).

Конкретные сроки ожидания и оказания нужно уточнять в вашем регионе. Обычно они вывешиваются на информационных стендах государственных медицинских учреждений. Нередко такую информацию можно уточнить в страховой компании или в Интернет.

Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:

Первичная медицинская помощь в неотложной форме должна быть оказана в течении двух часов по обращении за ней;
Приём врачей-специалистов для оказания первичной плановой специализированной помощи должен быть произведён не позднее пяти рабочих суток со дня обращения;
Проведение инструментальных и лабораторных исследований с целью диагностики для оказания первичной плановой медицинской помощи проводится не позднее десяти рабочих суток от момента определения необходимости таковых;
Ожидание проведения КТ, МРТ и ангиографии в плановом режиме не должна превышать тридцать рабочих суток от принятия решения о необходимости их проведения;
Плановая госпитализация должна быть оказана не позднее тридцати рабочих суток после получения направления для госпитализации.

Порядок госпитализации

Экстренная госпитализация происходит при угрожающих жизни пациента состояниях.

Медицинский полис не потребуется (Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Степень неотложности будет установлена специалистами приемного отделения и на этом основании пациента госпитализируют или отказывают в экстренной госпитализации.

При отсутствии медицинского полиса пациент находится в больнице всё время, необходимое для стабилизации состояния.

Плановая госпитализация возможна при наличии направления лечащего врача.

На основании п. 14 приказа Минздравсоцразвития № 406н от 26 апреля 2012 г. пациенту предоставляют выбор больницы.

Получив направление, необходимо записаться в КДО больницы.

С паспортом, полисом ОМС, направлением и медицинской выпиской пациент приходит на приём к врачу КДО, который принимает решение о целесообразности госпитализации и выписывает направления для сбора анализов.

После этого пациенту обязательно сообщают точную дату госпитализации.

Уполномоченным органом должна фиксироваться очередность и сроки оказания медицинской помощи, когда больной направляется лечащим врачом в плановом порядке на консультацию, диагностическое исследование специальными препаратами или госпитализацию.

Если медицинское учреждение не может принять больного на момент обращения или в установленные законом сроки, то оно обязано предоставить другое медицинское учреждение, где больного примут (учреждение должно также быть задействовано в территориальной программе).

С какой целью государство проводит диспансеризацию населения и кто может пройти обследования в 2015 году.

Узнайте может ли ваш ребенок получать бесплатные лекарства ТУТ.

Всё о программе «Родовые сертификаты»: http://strahovkunado.ru/insur/i-info/rodovojj-sertifikat.html

В случае неправомерного отказа в госпитализации следует незамедлительно обратиться за разъяснениями:

в свою медицинскую страховую компанию;
в дирекцию по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения, которая есть в любом административном округе;
в департамент здравоохранения;
в Московский городской фонд ОМС (если полис выдан в Москве);
в федеральный фонд ОМС (если полис выдан не в Москве).

Защита прав и законных интересов в сфере ОМС необходима, если:

вам некачественно и несвоевременно оказали медицинскую помощь;
вам отказали в оказании любой медицинской помощи;
с вас пытаются взять или уже взяли денежные средства за медицинскую помощь, оказываемую на условиях территориальной программы медицинского страхования, включая и лекарственное обеспечение;
медицинское учреждение имеет ненадлежащее санитарно-гигиеническое состояние;
медицинские работники нарушают правила этики.