Здоровье населения страны относится к одному из многозначащих звеньев в плане социального, культурного и экономического развития страны, поэтому предоставление населению гарантированного объема безвозмездной медицинской помощи причисляется к серьезным государственным задачам.

Страхование в сфере медицины в Российской Федерации является формой социальной защиты, касающейся охраны здоровья населения.

Оно финансируется из государственного и муниципального бюджета, денежных средств ОМС, собираемых посредством страховых взносов.

Что это такое

Забота государства, общества о гражданах проявляется в сущности социальной защиты населения. Государство разработало направленную на соблюдение прав граждан Российской Федерации систему мер, чтобы удовлетворить его социальные потребности.

В стране ее обеспечение возложено на Министерство труда и социальной защиты, которое претворяет его в жизнь действиями бюджетных и внебюджетных фондов.

К ним относятся федеральные, региональные и местные фонды:

пенсионный,
Социального страхования;
обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования разработана, чтобы защитить конституционные права граждан Федерации, которые закреплены в Конституции РФ, а именно статьи 41.

Онаспособствует осуществлению охраны здоровья населения, которая проявляется в обязательной оплате оказанной медицинскими работниками помощи, если наступит страховой случай за счет накопленных страховщиком средств.

В основу системы ОМС положен принцип совместного финансирования охраны здоровья гражданами, предприятиями, предпринимателями непосредственно или через страховые медицинские организации.

Она позволяет гарантировать гражданину России бесплатный объем услуг медицинскими работниками, если возникнет страховой случай, проявляющийся в ухудшении состояния.

Однако для их получения необходимо заключить договор со страховой компанией. ОМС является составляющей программы государственного страхования, обеспечивающего гражданам страны сходные возможности, позволяющие получить медицинскую, лекарственную помощь в соответствии с выбранной программой страхования объеме, условиях.

Страховая компания несет затраты, связанные с оплатой за предоставленную медицинскую помощь, которая причисляется к страховому риску с момента времени, когда страхователь вносит первый взнос в соответствующий фонд.

Юридические, экономические, организационные основы ОМС основаны на предписаниях законов федерального и территориального значения.

Они определяют его средства, в них заложены основы системы страховой модели финансирования здравоохранения.

В законодательных актах, в частности федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» установлены требования, закреплены права и обязанности медицинских учреждений.

Согласно их указаниям установлен реестр медицинских учреждений обладающих правом осуществления медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Как она работает

Граждане страны, которые застрахованы по программе ОМС, обращаются в медицинское учреждение за предоставление им бесплатной медицинской помощи.

Причем они, предъявив паспорт должны подтвердить свою личность и предоставить полис ОМС, чтобы ее получить на бесплатной основе.

Страховщик в лице страховой компании восполняет потраченные средства выгодоприобретателю, которым является медицинское учреждение.

Если у застрахованного по системе ОМС лица нет возможности получить медицинскую помощь в лечебном учреждении, то ему выплачивается субсидия. Но как показывает практика, указанный способ очень редко применяется.

Если заключить договор предварительно, то некоторые платные медицинские услуги можно застраховать на бесплатной основе.

В таком случае оплату совершает государство или работодатель застрахованного лица. К платным услугам отнесена помощь, оказываемая лечебно-диагностическими, протезно-ортопедическими, стоматологическими клиниками, предоставление  реабилитационной помощи.

Существующая в России система ОМС имеет недостатки. В их число входят:

она не структурирована и не отлажена, из-за чего во многих регионах уровень финансирования сильно отличается;
застрахованные лица в платных учреждениях лечатся исключительно за счет личных сбережений на общих основаниях;
многие медицинские учреждения оказывают медицинские услуги высокого качества;
во многих учреждениях ощущается дефицит квалифицированных кадров;
не все медучреждения обладают необходимым оборудованием, медикаментами.

Несмотря на недостатки, обязательное медицинское страхование относится к самому действенному способу, по которому можно получить профессиональную медицинскую помощь в стране. К тому же оно является общегосударственной, поэтому носит  обязательный характер для всех граждан Федерации.
Сколько стоит полис ОМС, узнайте в статье: сколько стоит полис ОМС.

Что такое Федеральный фонд ОМС, вы можете прочитать в этой статье.

Субъекты

Участниками системы являются застрахованные граждане страны, страхователи, федеральные и региональные фонды, представленные в качестве страховых медицинских организаций, медицинские учреждения, которые представлены в качестве субъектов ОМС.

Число застрахованных лиц состоит из:

граждан Российской Федерации вне зависимости от их правового положения, возраста, наличия постоянного места работы;
иностранные граждане, которые постоянно или временно проживают в стране;
не имеющие гражданство лица, за исключением приглашенных специалистов высокой квалификации, члены их семей сообразно указанием Федеративного закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», принятого в исполнение в конце июля 2002 года за номером 115;
обладающие правом получения медицинской помощи лица согласно указаниям Федеративного закона «О беженцах».

Страхователь по ОМС согласно указаниям закона N 326-ФЗ обязан заключить договор ОМС. Он наделяет определенными правами и обязанностями.

К ним относятся:

органы исполнительной власти, являющиеся субъектами Федерации;
органы местного самоуправления, регулирующие права неработающих граждан страны, проживающих в конкретном регионе;
юридические лица, представленные предприятиями, организациями, частными компаниями и фирмами;
физические лица, имеющие правовое положение индивидуального предпринимателя;
нотариусы, которые занимаются частной практикой;
практикующие адвокаты;
физические лица, которые заключили трудовые договоры с наемными работниками, выплачивающие за них и за себя страховые платежи.

Чтобы реализовать политику государства в сфере ОМС граждан страны организованы Федеральный, региональные фонды, занимающиеся вопросами обязательного медицинского страхования.

Специализированные страховые медицинские организации, которые совершают отдельные сделки от имени страховщиков в системе ОМС. В их полномочия введено совершение финансового контроля над деятельностью медицинских учреждений.

Они выполняют деятельность на основании договоров, по которым  оказывается медицинская помощь, оплачиваются услуги медицинских работников за предоставление помощи по ОМС. Медицинские организации, обладающие правом осуществления медицинской деятельности.

Они должны состоят в реестре медицинских организаций, которым дозволено вести деятельность в сфере ОМС согласно предписаниям закона федерального значения:

организации с организационно-правовой формой, предусмотренной законодательством РФ;
индивидуальные предприниматели, которые занимаются частной практикой.

Медицинское учреждение может осуществлять деятельность в области ОМС на основе заключенного договора. К тому же  она лишена права отказа лицам, застрахованным по системе сообразно территориальным программам ОМС.

Права граждан

По действующим законодательным актам закреплены права страхователя, которые расцениваются как декларативные.

В их число входит:

предоставление права участия в различных видах страхования в сфере медицины;
возможность свободного выбора медицинской организации, оформляющей страхование;
производство контроля над исполнением условий договора.

Страхователю по ОМС предоставляется возможность совместно с обязательным страхованием принимать участие в добровольном медицинском страховании, по которому он вправе получить дополнительные страховые услуги за произошедший страховой случай при включении в договор расширенного перечня страховых рисков.

Некоторые категории страхователей в правах на свободный выбор СМО ограничены требованием проведения тендера, например, органы местного управления.

Данное ограничение приводит, в конечном счете, к выбору одной или двух СМО, поэтому заявленные предписаниями закона права граждан на свободный выбор СМО не может быть исполнен надлежащим образом, особенно притеснены в этом отношении неработающие граждане.

Право страхователя на проведение контроля над исполнением условий договора ОМС закрепляется обоюдно принятым соглашением.

Идентификационный номер в системе ОМС

Персональный страховой номер остается неизменным на протяжении всей жизни застрахованного лица, хотя выдается при получении страхового полиса ОМС. Он является основой для образования системы персонифицированного учета.

В него  заносятся сведения о застрахованном лице, необходимые для осуществления целей, преследуемые обязательным медицинским страхованием.

Он имеет нижеизложенную структуру, которая состоит:

серии из четырех знаков, соответствующих кодам субъекта РФ в соответствии с классификацией ГАИ и административно-территориальным образованием, где в первый раз был выдан страховой полис;
двух дополнительных используемых для выбора субъектов знаков;
персонального номера застрахованного лица.

Номер содержит в себе десять знаков, из которых:

первый знак является контрольным;
три знака обозначают порядковый номер, который присваивается родившимся в один день лицам по порядку от 001 до 999;
шесть знаков выражают дату рождения, то есть число, месяц и год.

И в заключении необходимо отметить, что в настоящее время здравоохранения является одной из значимых сфер, состояние которого отражает благополучие государства в целом.

Как показывает мировой опыт, система ОМС может эффективно развиваться исключительно при образовании здоровой конкуренции страховых и медицинских организаций, широкого внедрения принципов по страхованию.

Она предоставляет гражданам страны возможность получить поддержку независимо от статуса и структуры учреждения.
Какие правила оформления полиса ОМС действуют, узнайте в статье: Правила ОМС в последней редакции.

Как выглядит полис ОМС, рассказывается тут.

Замена полиса ОМС на полис нового образца рассматривается по этой ссылке.

Видео: Владимир Гришин о новой системе обязательного медицинского страхования